Bayilik Başvuru Formu

Bayilik başvurusu için lütfen aşağıdaki bütün bilgileri girerek Gönder tuşuna basınız.

Firma Bilgileri

Ticari Ünvan * :   Eczane GLN Kodu: :
Sabit Telefon* :   Faks * :  
İl * :   İlçe * :  
Adres * :   E-Posta :    
Vergi Dairesi * :   Vergi/TC Kimlik No *
:  
İşyerinin Alanı(M2) * :   Personel Sayısı :
Dermokozmetik Uzman Çalışıyor mu? : Bayiliği Bulunan Dermokozmetik Markaları :
Kabin Odası Var mı? : Cilt Analiz Cihazı Varsa Markası :
Vitrin Alanı Var mı? :      

Firma Yetkilisi

Adı Soyadı * :  
Mobil Telefon* :  
E-Posta * :    
Üyesi Olunan Mesleki Dernekler :

* işaretli alanlar doldurulması gereken alanlardır.